Formulir Pendaftaran Donor Darah
Silakan isi data Anda dengan lengkap dan benar.
No. Donasi (Otomatis)
Nomor KTP (16 Digit)*
Nama Lengkap*
Tanggal Lahir*
Jenis Kelamin*
Pilih Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Golongan Darah
Tidak Tahu
A
B
AB
O
Nomor HP/WA*
Alamat*
Tanggal Donor Terakhir*
Saya belum pernah donor darah sebelumnya
Kuesioner Kesehatan*
Pilih Semua TIDAK
1. Merasa tidak sehat pada hari ini?
YA
TIDAK
2. Sedang minum antibiotik?
YA
TIDAK
3. Sedang minum obat lain untuk infeksi?
YA
TIDAK
4. Mendapatkan hasil positif untuk tes HIV/AIDS?
YA
TIDAK
5. Menggunakan jarum suntik obat/steroid ilegal?
YA
TIDAK
6. Menggunakan konsentrat faktor pembekuan?
YA
TIDAK
7. Menderita Hepatitis?
YA
TIDAK
8. Menderita Malaria?
YA
TIDAK
9. Menderita kanker termasuk leukimia?
YA
TIDAK
10. Bermasalah dengan jantung dan paru-paru?
YA
TIDAK
11. Menderita penyakit berhubungan dengan darah?
YA
TIDAK
Mohon lengkapi bagian berikut sebelum menyetujui:
Saya setuju dengan inform consent ini
Tanda Tangan Digital
Hapus Tanda Tangan
Validasi Keamanan
Daftar Sekarang